你的位置：正规股票配资平台_国内在线配资炒股_在线股票配资申请 > 在线股票配资申请 > 实盘配资app 病历书写——病史询问小技巧_患者_什么_时候
发布日期：2025-06-11 22:21 点击次数：171
“临床场景”并不仅仅是一个病人躺在病床之上，它所描绘的画面应该是这样的：画面中不仅有病人实盘配资app，还有他的家庭、工作、社会关系及朋友，围绕病人的还有他的喜悦、悲伤、希望和担忧。
一、问诊的目的
收集与患者疾病相关的一切基本信息
【要求“全面”】
患者对疾病的适应情况
【收集疾病对患者造成的影响：躯体影响、心理影响、社会影响】
医生基于此做出对患者病情的评估
【边问、边观察、边思考、边记录；辨别最主要的、次主要的、一般性的、没用的信息；要求：客观（真实的记录病人对我们叙述的内容信息）、准确（通过自己所掌握的医学知识对病人给出的信息加以评估、过滤，分析重点、次重点）；练习、练习、练习】
成功问诊的关键在于以患者为中心而不是以医生为中心
-倾听
-沟通
鼓励患者用自己的语言叙述病史，真正揭示疾病的本质
仔细观察患者的面部表情和肢体语言可以获得很多非常有价值的非语言线索
收集与患者疾病相关的一切基本信息
【要求“全面”】
患者对疾病的适应情况
【收集疾病对患者造成的影响：躯体影响、心理影响、社会影响】
展开剩余91%医生基于此做出对患者病情的评估
【边问、边观察、边思考、边记录；辨别最主要的、次主要的、一般性的、没用的信息；要求：客观（真实的记录病人对我们叙述的内容信息）、准确（通过自己所掌握的医学知识对病人给出的信息加以评估、过滤，分析重点、次重点）；练习、练习、练习】
成功问诊的关键在于以患者为中心而不是以医生为中心
-倾听
-沟通
鼓励患者用自己的语言叙述病史，真正揭示疾病的本质
仔细观察患者的面部表情和肢体语言可以获得很多非常有价值的非语言线索
-多倾听、少说话、少打断
二、问诊“五项原则”
倾听
-仔细倾听患者讲述自己的病史
评估
询问
-深入探寻那些重要的问题以获取更多的信息
观察
-不仅观察患者说了什么，更要关注那些非言语的交流
理解
-共情，急患者所急，想患者所想
倾听
-仔细倾听患者讲述自己的病史
评估
询问
-深入探寻那些重要的问题以获取更多的信息
观察
-不仅观察患者说了什么，更要关注那些非言语的交流
理解
-共情，急患者所急，想患者所想
三、开场
自我介绍是良好的开端
称呼
【因年龄、职业、地域、对方受教育的程度而异】
站着还是坐着？
【建议坐着】
语调、语气
自我介绍是良好的开端
称呼
【因年龄、职业、地域、对方受教育的程度而异】
站着还是坐着？
【建议坐着】
语调、语气
四、问题类型：开放性问题or关闭性问题
你哪里痛？
是烧灼样疼痛吗？
饭后疼痛加重吗？
拉肚子吗？
【初学者常常关闭性问题，信息精准，注重细节，信息量小】
请你说说疼痛是怎么样的？
什么因素能使疼痛加重或减轻？
说说你的大便习惯
【信息量大，可能不够准确，有无用信息】
要善于运用两类问题！！！
你哪里痛？
是烧灼样疼痛吗？
饭后疼痛加重吗？
拉肚子吗？
【初学者常常关闭性问题，信息精准，注重细节，信息量小】
请你说说疼痛是怎么样的？
什么因素能使疼痛加重或减轻？
说说你的大便习惯
【信息量大，可能不够准确，有无用信息】
要善于运用两类问题！！！
五、症状问诊的要素
部位
发生时间
性质
诱发缓解因素
放射
严重程度
时间特点
伴随症状
举例
部位
-“你觉得背部哪里疼？”
-“你能告诉你觉得哪里痛吗？”
-“你还觉得其他地方有这种感觉吗？
发病（包含时间）
-“第一次发作是什么时候？”
-“持续了多久？”
-“那次之后还有过类似的疼痛吗？”
-“之后发生了什么？”
-“你是否注意到经期症状会加重？”
【时间：急性疾病：精确到哪一天甚至几点钟；亚急性疾病：大概什么时间段；慢性疾病：几个月前、几月份等；病历当中需要统一（几月几号、几个月前、几天前不能混乱，统一以月记、以天记）】
诱发因素
-“什么情况下会加重？”
-“你觉得疼痛可能是什么引起的？”
-“症状是否在每天的特定时候出现？”
-“除了运动，还有什么会加重你的症状？”
-“活动会加重你的气短吗？”
-“心理压力会加剧疼痛吗？”
缓解因素
-“什么方法可以让你舒服一点？”
-“在床上静卧能有帮助吗？”
-“阿司匹林可以缓解你的疼痛吗？”
-“吃点东西能缓解症状吗？”
性质
-“是什么样的感觉？”
-“你能描述一下这种疼痛吗？”
-“你所说的针扎样的疼痛是怎么样的？”
-“是锐痛（停顿），钝痛（停顿），还是一般的疼痛？”
-“你疼痛的时候，这种感觉是持续不变的还是有变化的？”
严重程度
-“从1分到10分，如果10分代表完全不能忍受的疼痛，你能给你现在的疼痛打几分？”
-“疼痛影响到你的生活了吗？”
-“非常痛，具体有多痛？”
-“疼痛对你的工作有什么样的影响？”
-“这次的疼痛和上一次骨折比怎么样？”
-“你疼的时候能睡着吗？”
放射
-“你胸痛发作的时候，同时有没有觉得其他部位也疼？”
-“你肚子疼的时候，有没有感到身上其他地方也疼？”
时间
-“休息的时候会发作吗？”
-“当地情绪低落的时候，疼痛会发作吗？”
-“发作的时候你在哪？”
-“经期疼痛会发作吗？”
-“疼痛和进食有没有关系？是餐前痛，餐中痛，还是餐后痛？”
伴随症状
-“你还有其他症状吗？”
-“你疼的时候会觉得恶心吗？”
-“当你开始出汗的时候你还注意到有其他变化吗？”
-“头痛出现以前，有没有觉得闻到或者尝到什么奇怪的味道？”
-“发烧的时候，除了头痛还有其他的不适感觉吗？”
部位
发生时间
性质
诱发缓解因素
放射
严重程度
时间特点
伴随症状
举例
部位
-“你觉得背部哪里疼？”
-“你能告诉你觉得哪里痛吗？”
-“你还觉得其他地方有这种感觉吗？
发病（包含时间）
-“第一次发作是什么时候？”
-“持续了多久？”
-“那次之后还有过类似的疼痛吗？”
-“之后发生了什么？”
-“你是否注意到经期症状会加重？”
【时间：急性疾病：精确到哪一天甚至几点钟；亚急性疾病：大概什么时间段；慢性疾病：几个月前、几月份等；病历当中需要统一（几月几号、几个月前、几天前不能混乱，统一以月记、以天记）】
诱发因素
-“什么情况下会加重？”
-“你觉得疼痛可能是什么引起的？”
-“症状是否在每天的特定时候出现？”
-“除了运动，还有什么会加重你的症状？”
-“活动会加重你的气短吗？”
-“心理压力会加剧疼痛吗？”
缓解因素
-“什么方法可以让你舒服一点？”
-“在床上静卧能有帮助吗？”
-“阿司匹林可以缓解你的疼痛吗？”
-“吃点东西能缓解症状吗？”
性质
-“是什么样的感觉？”
-“你能描述一下这种疼痛吗？”
-“你所说的针扎样的疼痛是怎么样的？”
-“是锐痛（停顿），钝痛（停顿），还是一般的疼痛？”
-“你疼痛的时候，这种感觉是持续不变的还是有变化的？”
严重程度
-“从1分到10分，如果10分代表完全不能忍受的疼痛，你能给你现在的疼痛打几分？”
-“疼痛影响到你的生活了吗？”
-“非常痛，具体有多痛？”
-“疼痛对你的工作有什么样的影响？”
-“这次的疼痛和上一次骨折比怎么样？”
-“你疼的时候能睡着吗？”
放射
-“你胸痛发作的时候，同时有没有觉得其他部位也疼？”
-“你肚子疼的时候，有没有感到身上其他地方也疼？”
时间
-“休息的时候会发作吗？”
-“当地情绪低落的时候，疼痛会发作吗？”
-“发作的时候你在哪？”
-“经期疼痛会发作吗？”
-“疼痛和进食有没有关系？是餐前痛，餐中痛，还是餐后痛？”
伴随症状
-“你还有其他症状吗？”
-“你疼的时候会觉得恶心吗？”
-“当你开始出汗的时候你还注意到有其他变化吗？”
-“头痛出现以前，有没有觉得闻到或者尝到什么奇怪的味道？”
-“发烧的时候，除了头痛还有其他的不适感觉吗？”
六、O-P-Q-R-S-T
Onset（发病）
Precipitating（诱发缓解因素）
Quality（性质）
Radiation（放射）
Severity（严重程度）
Temporal（时间）
Onset（发病）
Precipitating（诱发缓解因素）
Quality（性质）
Radiation（放射）
Severity（严重程度）
Temporal（时间）
七、避免的提问方式
暗示
-“你胸痛的时候觉得左臂疼吗？”
-“当你胸痛的时候，注意到身上还有其他地方疼吗？
指责
-“你怎么自己停药呢？”
-“是什么原因让你停药？”
-“你怎么才来看病？”
-“什么原因耽误了你看病？”
避免连续提问/多个问题
-“你有夜间盗汗、发热、寒战吗？”
-“你有几个兄弟姐妹？他们中有人有哮喘、心脏病、肺炎或者结核吗？”
尽量不用医学术语
-“你有心绞痛吗？”
暗示
-“你胸痛的时候觉得左臂疼吗？”
-“当你胸痛的时候，注意到身上还有其他地方疼吗？
指责
-“你怎么自己停药呢？”
-“是什么原因让你停药？”
-“你怎么才来看病？”
-“什么原因耽误了你看病？”
避免连续提问/多个问题
-“你有夜间盗汗、发热、寒战吗？”
-“你有几个兄弟姐妹？他们中有人有哮喘、心脏病、肺炎或者结核吗？”
尽量不用医学术语
-“你有心绞痛吗？”
八、引证核实
问诊过程中需要对于关键的问题进行引证核实
-化验结果
-病理报告
-手术记录
-出院记录
-X光片
-……
评估证据的价值，合理引用，避免堆砌
问诊过程中需要对于关键的问题进行引证核实
-化验结果
-病理报告
-手术记录
-出院记录
-X光片
-……
评估证据的价值，合理引用，避免堆砌
九、沉默
应对沉默型患者的有效手段
沉默有时比连续提问更有力，特别是敏感性的问题
当患者情绪失控时，医生也应该保持沉默
不要沉默应对那些话痨患者，让问诊超出你的控制范围
应对沉默型患者的有效手段
沉默有时比连续提问更有力，特别是敏感性的问题
当患者情绪失控时，医生也应该保持沉默
不要沉默应对那些话痨患者，让问诊超出你的控制范围
十、过渡
过渡语作为引导能让患者更好地理解医生问题的逻辑性，让问诊顺利地从一个话题转入另一个话题
当问题转入性生活史时往往需要过渡语来衔接
-“现在我要问你一些关于你以前的健康状况的问题”
-“我现在要要问你一些关于你家人的情况”
-“我现在要问你一些关于你隐私的问题”
过渡语作为引导能让患者更好地理解医生问题的逻辑性，让问诊顺利地从一个话题转入另一个话题
当问题转入性生活史时往往需要过渡语来衔接
-“现在我要问你一些关于你以前的健康状况的问题”
-“我现在要要问你一些关于你家人的情况”
-“我现在要问你一些关于你隐私的问题”
十一、性生活史和月经史询问的注意事项
中立的态度，不要带有道德的判断，也不要鼓励
建议使用关闭性问题询问与性有关的问题
询问前要有语言的过渡，从一般性问题向敏感性问题过渡
中立的态度，不要带有道德的判断，也不要鼓励
建议使用关闭性问题询问与性有关的问题
询问前要有语言的过渡，从一般性问题向敏感性问题过渡
十二、结束语
掌握好问诊的节奏，以便有充足的时间让患者提问并且完成查体。在问诊结束前大约5分钟时，医生应该对之前讨论到的重要问题，做一个总结
-“你所说的都非常重要，我会再整理写病历”
-“我只是你住院医生，我会和主治医生讨论你的问题”
-“还有什么你想告诉我的或者我没有问到的事吗？”
总结
给患者提问的机会，患者是否还有其他疑问，你有没有回答呢？
只给出合适的承诺，不要给出错误的承诺
安排接下来怎么办？比如引导患者穿好衣服，等待护士抽血、等待技术员做心电图、或是其他的事项
掌握好问诊的节奏，以便有充足的时间让患者提问并且完成查体。在问诊结束前大约5分钟时，医生应该对之前讨论到的重要问题，做一个总结
-“你所说的都非常重要，我会再整理写病历”
-“我只是你住院医生，我会和主治医生讨论你的问题”
-“还有什么你想告诉我的或者我没有问到的事吗？”
总结
给患者提问的机会，患者是否还有其他疑问，你有没有回答呢？
只给出合适的承诺，不要给出错误的承诺
安排接下来怎么办？比如引导患者穿好衣服，等待护士抽血、等待技术员做心电图、或是其他的事项
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